[內容概述]
適合飼主，獸醫師閱讀。關於犬貓失智的淺顯說明，以及可實際參考的照護方式。
前言
老年犬貓應使用可用的診斷工具，評估有無認知衰退跡象，且治療應該盡早開始。
老年患畜的行為改變可能顯示潛在的疾病、感知功能減弱、年紀相關的認知衰退、原發性的行為異常，或這些的組合。行為問題可能會對患畜造成很大的痛苦、會挑戰畜主照顧寵物的能力，也可能促成畜主棄養或是將寵物安樂死。故早期診斷和治療是至關重要的。
認知功能包括感知(perception)、察覺(awareness)、學習(learning)以及記憶(memory)的精神上的程序。這些能力使一個個體獲得關於環境的資訊，並且決定要如何做出反應。認知功能障礙症候群(Cognitive dysfunction syndrome, CDS) 是一種影響老年犬貓的神經行為失調。特徵為與年齡相關的認知能力下降到足以影響運作，且其行為改變不是由其他醫療狀況引發的。
犬的認知功能障礙CDS盛行率非常高，範圍從11-12歲的狗有28%，到15-16歲的狗有68%。CDS的盛行率在一個11-21歲的貓族群是36%。行為變化的發病率隨著年紀增長而增加: 15歲以上的貓有50%出現行為變化，而11-14歲的貓有28%出現行為變化。在11-14歲的年齡段，最常出現的行為是社交互動的改變。貓在15歲以上的年齡段，最常出現的症狀是無目標的活動及過度嚎叫。
認知功能障礙症候群CDS是被低估診斷的，因為照顧者可能認為行為改變是正常衰老的結果，而獸醫師可能不會發現這個跡象。在一個犬隻從8歲到20歲的大型橫向研究中，研究人員調查犬認知功能障礙的盛行率，以及獸醫師的診斷率。基於畜主的問卷調查資料，CDS的盛行率約為14.2%。然而，獸醫師的診斷只有1.9%。CDS的盛行率隨著年齡成倍數增加，但沒有品種差異。
老年照護
認知功能障礙症候群CDS是被低估診斷的，因為照顧者可能認為行為改變是正常衰老的結果，而獸醫師可能不會發現這個跡象。
診斷
醫療評估
認知功能障礙症候群CDS是一個用生前的排除診斷(antemortem diagnosis of exclusion)。照顧者使用問卷表審視(表一)，是評估老年患畜的重要方式。很重要的一點是，在得到診斷前要先排除其他可能引起臨床症狀的系統性疾病。
衰老影響所有器官系統，而很多系統的變化都可能表現在行為上(框1)。患有阿茲海默症(Alzheimer’s disease)的人類病患時常表現出動作障礙，包括焦躁不安、衰退的步伐，以及顫抖。而同時出現行為及神經症狀的老年患犬也有被記錄。在一個21隻老於7歲的狗的研究中，患有CDS的狗出現神經缺陷的機率是沒有CDS狗的兩倍。
醫療評估應該包含完整的理學檢查及神經學檢查、骨科檢查、疼痛評估及適當的診斷檢驗，包括全血球計數、生化學檢驗、尿液分析、血壓測量，以及其他檢驗，譬如跟臨床症狀相關的(如:X光、超音波、內分泌檢驗)。磁共振成像(Magnetic resonance imaging)及腦脊髓液分析對於評估可能類似CDS的特定的顱內創傷是很有用的。譬如發炎、感染或腫瘤疾病。
臨床症狀
老年寵物檢查表基本上包含的問題是關於定向障礙(disorientation)、與人及其他動物的社交互動(social interactions with humans and other animals)、睡眠-清醒週期的改變(sleep-wake cycle changes)、屋內隨地便溺(house soiling)、以及活動力程度的改變(changes in activity levels)。運動及探索行為(Locomotor and exploratory behaviors)隨著年齡及認知狀態而變化。有一個研究對85隻不同年紀及認知狀態的犬隻做了兩個測試，來觀察他們的運動及探索行為(locomotor and exploratory behaviors)。認知功能衰退的老年犬隻有更多的運動活動，並且比年輕犬隻(9歲以下)花更多時間在沒有目的的活動; 認知功能衰退的越嚴重，這兩項測量值程度越高。老年犬隻還表現出了與年齡依賴性(age-dependent)的探索行為下降。
為了調查年老年犬隻的睡眠-清醒模式，使用了無線電監控。在老年犬隻，睡眠-清醒模式有顯著的改變。改變的特點是在白天的慢波睡眠(slow-wave sleep。解說:又稱深度睡眠) 總時數增加，以及在夜晚清醒的時間增加。
評估工具
評分量表是診斷CDS及評估治療療效的必要的工具。理想的評分量表是簡單且易於管理的、統計學驗證，且適用疾病的所有階段。量表在被使用前，應該先評估其有效性跟可靠度。
犬失智量表(Canine Dementia Scale, CADES)是一個受統計學驗證，高敏感度的犬CDS評分量表。這個量表包含了17個不重複項目，分布在4個相關的區塊: (1)空間方向感(spatial orientation)，(2)社交互動(social interactions)，(3)睡眠-清醒週期(sleep-wake cycles)，及(4)屋內隨處便溺(house soiling)。在一研究中，輕度認知功能衰退的狗，時常有社交互動障礙。大部分中度認知功能障礙的狗有異常的社交互動及睡眠-清醒週期。而大部分有嚴重認知功能障礙的狗，在量表的四個區塊都有表現衰退。
補充其他認知功能障礙量表: DISHAA list、CCDR scales
病理生理學
大腦消耗20%的身體總氧量。其高比例的多元不飽和脂肪酸和較低程度的內源性抗氧化活動，使其對氧化性傷害非常敏感。細胞的代謝過程釋放出活性含氧物(reactive oxygen species)，這會造成蛋白質、脂質、DNA和RNA的氧化性傷害，導致神經元死亡。正常情況時，內源性抗氧化劑的活性會平衡有毒自由基的產量。但是，保護機制隨著年紀增長開始失效。氧化性傷害與狗的認知功能下降有關。老年犬大腦中氧化性終產物的增加，與更嚴重的行為變化是相互關聯的。
年長哺乳類動物的大腦，表現出一些解剖上及生理上的變化。包括整體腦質量減少(包含大腦皮質跟基底核的萎縮)、神經元數量減少、廣泛的神經膠樣變性(gliosis)、白質退行性變化、脫髓鞘化(demyelination)、神經軸突退化、腦室增大、腦膜纖維化及鈣化，以及β-類澱粉斑塊(β-Amyloid plaque, Aβ)的出現。功能性的變化包括兒茶酚胺(catecholamine)神經傳導物質的減少(正腎上腺素norepinephrine、血清素serotonin跟多巴胺dopamine)，膽鹼性系統(cholinergic system)的衰退，單胺氧化酶B(monoamine oxidase B, MAO-B)活性增加，和內源性抗氧化劑的減少。
患有阿茲海默症的人腦和患有CDS的狗腦，有一些組織病理學上的相似處。20隻8-18歲老年犬的大腦跟10隻年輕犬隻的大腦做了比較; 在腦膜、脈絡叢(choroid plexus)、神經元和膠細胞(glial cells)的年紀相關的病理變化都與人腦所見的變化相似。
在這兩個疾病中，衰老的大腦都會在腦實質及腦血管壁出現異常的β-類澱粉(Aβ)堆積。β-類澱粉是一種蛋白質，由類澱粉前驅蛋白降解而產生。前額葉皮質(prefrontal cortex)是第一個受影響的區域，接著是顳葉皮質(temporal cortex)、海馬體(hippocampus)及枕葉皮質(occipital cortex)。不論位置如何，β-類澱粉堆積的量及範圍影響了認知功能衰退的嚴重程度。
治療
老年患畜應該接受定期檢查以解決營養需求、肥胖管理、疼痛控制以及身體及精神上的變化。犬認知功能障礙症候群CDS有效的管理可包含環境及行為上的介入、飲食調整和營養補充、藥物治療，以及替代療法。
豐富化及環境管理
生活環境可能需要調整來迎合年老寵物的需求和增進舒適度。資源要能輕易的取得。貓砂盆可能需要多放幾個位置。老年犬可能需要更多排泄的機會，不管是去室外或室內的排泄區域。若有夜醒(nocturnal waking)的問題，照顧者應該增加寵物白天時的活動，並減少晚上的干擾。老年寵物可能較沒辦法忍受小朋友和家中其它寵物，應該要提供幾個不受干擾的休息區域。老年寵物也可能比較沒辦法接受環境的改變，若是改變引起了焦慮相關的問題，可能會需要行為上的幫助。
行為矯正使用的方法相似於用在年輕寵物的，但多了些限制跟約束。在有軟墊的平面坐下，跟牽引著協助移動都有幫助。如果寵物是有疼痛的，可以用”站著”(stand)或”看”(look)來取代常用的”坐下”(sit)或”趴下”(down)的指令。如果感知功能障礙(sensory dysfuction)嚴重時。主人可能會需要調整訓練中的行為指令，包括觸覺指令或手勢信號。更有吸引力的學習動力可能是需要的，譬如一些更吸引的食物作為獎賞。
保持規律的作息能減少焦慮，而在精神上，定期的刺激和充實能幫助維持認知功能。
營養上的介入
抗氧化劑
飲食中含有抗氧化劑(antioxidants)、粒線體輔因子(mitochondrial cofactors)、磷脂絲胺酸(phosphatidylserine)，和Omega-3脂肪酸已被證實對老年患畜有幫助。CDS的飲食治療主要聚焦於減少有毒自由基的有害影響。已有記錄餵食有治療效果的，豐富抗氧化成分飲食的數隻老犬的認知功能有所改善。其包含亞麻籽(flaxseed)、胡蘿蔔、柑橘渣(citrus pulp)、番茄渣(tomato pomace)、葡萄渣(grape pomace)、硫辛酸(α-lipoic acid)、維他命E、維他命C、維他命B12、維他命B6(Pyridoxine)、膽鹼(choline)、離胺酸(l-lysine)、色胺酸(l-tryptophan)、肉鹼(l-carnitine)以及β-胡蘿蔔素(β-carotene)[希爾思犬處方飼料b/d; 截稿前台灣沒有進貨]。
強化的飲食搭配行為豐富化與沒搭配行為豐富化的療效也有被評估。行為豐富化包含額外的訓練(每天30分鐘，一週五天)、環境豐富化(與犬舍的室友同住，及每週輪換玩具)和體能運動(每週兩次20分鐘的戶外散步)。結果餵食強化飲食搭配行為豐富化的犬隻組別的認知功能分數，優於其他所有組別。神經生理學的研究顯示，在餵食抗氧化劑的犬隻中有較低的氧化性害，以及增加的內源性抗氧化劑的活性，尤其是在有接受行為豐富化的犬隻。
雖然在貓沒有等效的飲食，但是希爾斯貓處方飼料j/d (設計給有骨關節炎的貓)，有補充抗氧化劑以及必需脂肪酸。這款飲食可能對有認知功能下降跡象的貓咪有幫助。
中鍊三酸甘油脂(Medium-Chain Triglycerides)
葡萄糖是神經元主要的能量來源。然而，葡萄糖的代謝會隨著年紀而減少。可能需要其他的能量來源，例如酮體(ketone bodies)，來維持神經元的代謝。飲食中的中鍊三酸甘油脂(medium-chain triglycerides, MCTs)可以增加血液中酮體的水平，這可以被作為大腦運作時的替代能量來源。從MCT代謝而來的脂肪酸可提供高達20%的大腦能量需求。長時間有補充MCT的年長狗的認知功能是有所改善的。 (可參考這款飼料Purina One Vibrant Maturity 7+ Senior Formula, Purina ProPlan Veterinary Diet NC NeuroCare; purina.com)。飲食中補充5.5%的MCT達八個月的犬隻，在認知功能評量的表顯明顯好過對照組的狗(即飲食中沒有添加的)。飲食中添加這類脂類同時降低了Aβ類澱粉斑塊在腦部的沉積，並改善粒線體的功能。
磷脂絲胺酸(Phosphatidylserine)
磷脂絲胺酸是一種在細胞膜中自然存在的磷脂，並發現在大腦以及神經突觸(synapse，解說:神經跟神經，或神經跟肌肉/腺體連接之處。)具有高濃度。它能促進膜依賴型的神經傳導過程; 加強乙烯膽鹼釋放; 抑制蕈毒鹼性受體的喪失; 活化多巴胺的製造跟釋放; 以及可能增強狗貓的記憶、學習跟社交能力。(解說:上述學術性的用詞，就是一連串的神經傳導的正常運作過程。)
有一個安慰劑作為對照組的試驗(placebo-controlled trial)去評估一個補充品，其中含有必需脂肪酸(DHA跟EPA) 、乙酰半胱胺酸(N-acetylcysteine，是穀胱甘肽glutathione的主要前驅物。解說: 一種抗氧化物)、硫辛酸(α-lipoic acid)、維他命C、E，肉鹼(l-carnitine)、硒(selenium)、輔酶Q10以及磷脂絲胺酸(Phosphatidylserine)。有治療的組別在治療21天內，有關方向感喪失、社交互動變化，以及在家排泄的行為，明顯比安慰劑組別有更多的改善。
另一個補給品，每顆膠囊含有25mg磷脂絲胺酸，50mg銀杏萃取物，33.5mg α生育酚(Vit E)，跟20.5mg的維他命B6。以每5公斤一顆的量給予8隻狗的開放標籤式前導實驗(open-label pilot study)(Senilife; ceva.com)。用這個補充品治療的狗狗的認知功能障礙症狀有顯著的改善。
Apoaequorin (從水母Aequorea victoria萃取的一種蛋白)
細胞內的鈣調控出問題，跟年紀的增加是有關連的，同時可能與狗的認知功能障礙有關。Apoaequorin是一種有神經保護功能的鈣緩衝蛋白(Neutricks; quincybioscience.com)。給年紀大的米格魯2.5mg或5mg的Apoaequorin能比安慰組的(沒給的)，更可以完成辨識能力學習，以及專注力評量。用10mg Apoaequorin治療的狗，比起使用1mg/kg的selegiline (解說:selegiline是一種常用的認知功能障礙用藥)，在認知功能評量上有更棒的表現。
S-Adenosyl-l-Methionine(腺苷甲硫胺酸)
S-Adenosyl-l-Methionine(腺苷甲硫胺酸)(SAMe)是由肝臟及身體各處細胞合成的內源性分子，是由甲硫胺酸這種氨基酸形成。SAMe對肝臟主要的生化路徑，代謝反應是必要的。外源的SAMe能增加內源性抗氧化物，穀胱甘肽(glutathione)的產量，從而導致血清素(serotonin)的週轉增加，及增加多巴胺(dopamine)跟正腎上腺素(norepinephrine)的水平。
純的SAMe是不穩定及高反應性的，所以商品化可取得的口服形式的SAMe是鹽類(Novifit [virbac.com]; Denosyl, Nutramax [nutramaxlabs.com]。解說:維克的商品”蘇活沙美”，這個買的到。) 口服的生物體可利用率根據使用的鹽類而定。腸胃若是有食物會顯著的減少其吸收，所以SAMe應該在空腹時，用餐前的一小時使用。
口服的SAMe補給品(Novifit tablets)做為控制狗的年紀相關認知功能衰退的飲食補給有被評估過。給予狗狗安慰劑或18mg/kg 的SAMe達2個月，沒有相關的行為改善。但比起安慰劑的狗狗，用SAMe治療的狗狗，在第四週及第八週表現出顯著的活動力以及察覺能力(awareness)的進步。
藥物的介入
Selegiline Hydrochloride
Selegiline hydrochloride被認可用於犬認知功能障礙相關臨床症狀的控制。Selegiline是酵素MAO-B的選擇性及不可逆的抑制劑。在中樞神經系統裡，MAO-B負責分解catechlolamines(兒茶酚胺)，dopamine(多巴胺)，以及少部分的norepinephrine(正腎上腺素)及serotonin(血清素)。MAO-B受到抑制後會引起以下變化，phenylethylamine(苯乙胺)的水平上升，多巴胺的釋放增加，減少多巴胺以及其他單胺神經傳導物質吸回細胞內(uptake)，抗氧化活性，以及減少自由基的產生。
臨床試驗顯示用Selegiline hydrochloride治療4週後，對於控制認知功能障礙的臨床症狀是有效的。使用Selegiline hydrochloride的犬隻相對於安慰劑的控制組，在睡眠模式(sleeping patterns)，居家訓練(housetraining)以及活動水平(activity level)都有顯著的改善。
被認可給予狗的Selegiline hydrochloride使用劑量是0.5-1.0mg/kg，q24h。早上給藥，使用最接近的整顆劑量，再依據用藥的反應跟耐受性調整。開始作用的時間會有所不同(4-12週)，持續使用可能會有更好的改善。Selegiline hydrochloride被標籤外(off-label)使用於有認知功能障礙的貓，使用劑量0.25-0.5mg/kg，q24h。
可能的副作用包含不安或躁動，嘔吐、腹瀉，失去方向感。Selegiline hydrochloride不該與其他MAO抑制劑共同使用，包括amitraz, opioids, α2 agonists, phenylpropanolamine, tricyclic antidepressants, 選擇性血清素重吸收抑制劑，或任何血清素類成分藥物 (包括trazodone, tramadol 及buspirone)。Selegiline hydrochloride中斷後，到開始三環抗憂鬱劑或選擇性血清素重吸收抑制劑治療開始前，至少要推遲14天。Fluoxetine及其活性代謝物有長的半衰期，在中斷到開始Selegiline hydrochloride的治療前至少要推遲6週。
N-Methyl-d-Aspartate(NMDA) 受體拮抗劑
Memantine與腦中的NMDA受體結合，並阻斷glutamate(麩胺酸)的作用。在失智的病理學中，懷疑過多的麩胺酸類作用導致神經毒性。Memantine被用來治療中度到嚴重的阿茲海默症。也被用於治療狗的強迫行為，劑量為0.3-1.0mg/kg, q12h。
輔助治療
老年寵物時常有焦慮相關症狀。因此抗焦慮藥物可能也可以使用，包括選擇性血清素重吸收抑制劑，三環抗憂鬱劑，azapirones，GABA制效劑( γ-aminobutyric acid agonists) 或benzodiazepines。須注意藥物交互作用。
輔助治療可能包含緊身衣物(Thundershirt [thundershirt.com], Anxiety Wrap [anxietywrap.com])，費洛蒙(pheromones)，芳療(aromatherapy)，草藥補充，針灸，指壓，按摩或物理治療。
結論
老年犬貓應該要使用可用的診斷工具，去評估認知功能不全的症狀。並盡可能越早開始治療越好。治療選擇包括藥物，飲食治療，營養補充以及行為豐富化。透過完整的老年寵物評估，以及清楚地與飼主溝通。獸醫師可以協助老年寵物過得更開心健康以及舒適。
翻譯資料
Management of Dogs and Cats With Cognitive Dysfunction. 2017.
